许宏在一旁配合，却越来越心惊。

    术前CTA只提供了大概路线。

    真正进入术野以后，血管被血凝块和肿胀脑组织遮住，解剖层次远比图像复杂。

    这种环境下建立近端控制，靠的不是背诵解剖图谱。

    而是对每一层组织的准确判断。

    “临时夹准备。”

    器械护士将临时阻断夹递出。

    陆晨没有立刻放置。

    他先确认M1近端周围没有重要穿支被带入夹口。

    “近端控制点建立。”

    许宏看了一眼时间。

    “还没有阻断。”

    “先留位置。”

    陆晨继续沿外侧裂分离。

    血肿带来的压力让额颞叶间隙非常狭窄。

    普通拉钩如果用力稍大，便可能造成脑组织牵拉损伤。

    陆晨没有使用固定拉钩。

    他依靠吸引器、棉片和极小幅度的动态牵开逐步扩大通道。

    系统提供的三维轮廓始终悬在视野深处。

    动脉瘤所在位置不断闪烁红光。

    左侧大脑中动脉分叉已经不足两厘米。

    陆晨却没有加快。

    越接近瘤体，越不能快。

    许宏看见一条被血凝块覆盖的细小血管。

    “可能是M2下干。”

    “不是。”

    陆晨调整显微镜角度。

    “是颞极动脉。”

    几秒后，血管走向完全显露。

    许宏没有再说话。

    他在神经外科干了九年，依旧无法在这种充满血液的视野中如此迅速地区分细小分支。

    陆晨却像早已知道每一条血管藏在哪里。

    手术进行到第三十八分钟时，术野内忽然涌出一股鲜红色血液。

    监护仪上的血压随即轻微下降。

    许宏脸色一变。

    “再破裂！”

    动脉瘤破口被周围血凝块暂时封住。

    分离产生的极轻微牵动，让这层脆弱屏障彻底脱落。

    出血瞬间充满显微镜视野。

    换成经验不足的术者，此时第一反应往往是盲目吸引或者用棉片压迫。

    任何错误动作都可能撕大破口。

    陆晨的左手吸引器直接落到出血方向上方。

    不是堵。

    而是引流。

    高速血流被吸引器带离核心术野。

    他的右手同时拿起临时阻断夹。

    “阻断M1。”

    夹子精准落下。

    计时开始。

    “临时阻断，零秒。”

    赵明立刻记录时间。

    动脉瘤破口的出血速度明显下降。

    视野却依旧没有完全清晰。

    许宏握着吸引器，手背肌肉已经绷紧。

    “破口在瘤体后侧。”

    “我知道。”

    陆晨沿着残余血流反向寻找。

    动脉瘤上干与瘤颈几乎贴合。

    两者之间只有一层极薄的蛛网膜粘连。

    常规从正面放置直夹，夹叶极可能把上干一起夹住。

    一旦误夹，患者即使止住出血，也会出现大面积额顶叶脑梗死。

    器械护士已经递上最常用的弯夹。

    陆晨看了一眼。

    “换小号侧弯夹。”

    许宏迅速理解了他的意图。

    “从下后方进入？”

    “对。”

    “这个角度看不到完整夹叶。”

    “所以先分开上干。”

    陆晨拿起显微分离钳。

    破口仍在渗血。

    临时阻断的每一秒都在减少左侧大脑中动脉供血。

    他却没有因为时间压力强行放夹。

    器械尖端贴着瘤颈外膜移动。

    一毫米。

    两毫米。

    上干与瘤颈之间的粘连逐渐分离。

    许宏盯着监护画面。

    “四十秒。”

    陆晨没有回应。

    他用一小片棉片护住上干。

    侧弯夹从动脉瘤下后方进入。

    夹叶越过瘤颈时，几乎贴着正常血管壁擦过。

    “六十秒。”

    夹子没有闭合。

    陆晨稍微改变角度。

    系统视野中，夹叶与上干之间的距离只剩不到半毫米。

    继续闭合仍有误夹风险。

    “换窗式夹？”

    许宏低声问。

    “不用。”

    陆晨退回半毫米。

    夹叶重新进入。

    这一次，侧弯角度避开了上干起始部。

    “八十秒。”

    “闭合。”

    动脉瘤夹稳稳夹住瘤颈。

    破口渗血立刻停止。

    “解除临时阻断。”

    M1临时夹被取下。

    阻断时间八十七秒。

    正常血流重新进入大脑中动脉。

    动脉瘤没有再次充盈。

    许宏刚松一口气，陆晨已经拿起显微探针。

    “检查夹叶两侧。”

    夹子远端靠近一条细小穿支。

    肉眼看上去没有被夹住。

    但血管搏动偏弱。

    陆晨用探针轻轻分离。

    穿支从夹叶边缘完整游离出来。

    “术中多普勒。”

    探头递入术野。

    M1血流正常。

    M2上干血流正常。

    M2下干血流正常。

    动脉瘤内无血流信号。

    赵明从麻醉位看向手术区。

    “荧光造影准备好了。”

    “做。”

    荧光剂注入静脉。

    显微镜画面很快发生变化。

    左侧大脑中动脉及其分支依次亮起。

    动脉瘤瘤体始终没有显影。

    夹闭完整。

    分支通畅。

    许宏长长吐出一口气。

    “夹住了。”

    陆晨没有庆祝。

    “处理血肿。”

    真正的致命出血已经控制。

    接下来的血肿清除依旧决定患者能否从脑疝边缘回来。

    左侧颞叶血肿已经接近四十毫升。

    陆晨沿血肿距离皮层最近的位置建立小通道。

    吸引器逐步清除暗红色凝血块。

    每清除一部分，他都会停下来观察脑组织回弹和是否存在活动性出血。

    血肿深部与动脉瘤破口方向相连。

    这里的凝血块不能粗暴牵拉。

    许宏负责维持视野。

    “还有大概十五毫升。”

    “从边缘分块取。”

    血肿钳没有深入盲区。

    陆晨利用低负压吸引配合显微分离，将凝血块逐层减量。

    深部一条小动脉仍在渗血。

    双极电凝落下。

    渗血停止。

    颞叶压力逐渐下降。

    原本膨隆的脑组织开始出现搏动。

    赵明忽然看向患者瞳孔。

    “左侧瞳孔开始回缩。”

    许宏抬头。

    “多少？”

    “四毫米左右，对光反射在恢复。”

    手术室里一直压着的气氛终于松动了一点。

    器械护士的动作依旧很快，眼神却明显亮了起来。

    患者能够在术中出现瞳孔回缩，说明脑疝进程已经被有效逆转。

    陆晨继续冲洗蛛网膜下腔血液。

    大量温盐水沿颈动脉池、视交叉池和外侧裂缓慢灌注。

    残余血凝块被逐步带出。

    他没有为了追求影像上的绝对干净，强行清除贴近细小血管的凝块。

    所有操作都以不增加二次损伤为前提。

    许宏看着逐渐清晰的术野。

    “脑组织松下来了。”

    “再观察两分钟。”

    陆晨没有急着结束。

    两分钟内，动脉瘤夹位置稳定。

    正常血管搏动良好。

    术野没有新增渗血。

    监护仪上的血压、心率和血氧全部维持在目标范围。

    赵明汇报血气结果。

    “血红蛋白一百零六，乳酸一点九，电解质基本正常。”

    “维持当前方案。”

    “骨瓣回纳吗？”

    许宏看向已经明显减压的脑组织。

    陆晨检查脑搏动。

    “术前已经出现脑疝，保留减压空间。”

    “去骨瓣？”

    “对，硬膜减张缝合，骨瓣暂不回纳。”

    许宏点头。

    “更稳妥。”

    人工硬膜覆盖完成。

    减张缝合没有给肿胀脑组织增加额外压力。

    头皮逐层关闭。

    陆晨的缝合速度很快，针距与边距几乎完全一致。

    最后一针落下时，墙上的计时显示一小时五十三分钟。

    从患者被陆晨接手开始计算，还不到两小时。

    “手术结束。”

    赵明看了一眼监护仪。

    “血压一百三十八比八十二，心率七十六，血氧一百。”

    他再次检查瞳孔。

    “双侧瞳孔三毫米，对光反射存在。”